................................................................

Skincol (Phức hợp kiềm nhôm của Sucralfate-8-sulfate)

Skincol (Phuc hop kiem nhom cua Sucralfate-8-sulfate)

Humid Gel dùng ngoài da điều trị vết thương hở, vết bỏng, vết loét lâu liền  

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỆU PHÁP KẾT HỢP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VÀ AMOXILIN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ ...

NGHIEN CUU HIEU QUA LIEU PHAP KET HOP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VA AMOXILIN TRONG DIEU TRI LOET DA DAY TA TRANG CO HELICO BACTER PYLORI (+)

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỆU PHÁP KẾT HỢP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VÀ AMOXILIN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT ...

Colludoll (Diacerein 25mg) - Rx thuốc kê đơn

Giải pháp tối ưu cho điều trị thoái hoá khớp

Bệnh khớp trở nặng ngày mưa

Benh khop tro nang ngay mua

Các nghiên cứu đã ghi nhận, mưa nắng thất thường, độ ẩm cao kết hợp ...

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
 CÁC BIỆN PHÁP SINH HỌC HAY CÁC TÁC NHÂN GÂY THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG SINH HỌC

Những biến đổi trong kỹ thuật sinh học những năm vừa qua đã làm sáng tỏ thêm nhiều khía cạnh trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT. Hiện nay, các tác nhân làm cải biến đáp ứng sinh học (Biological Response Modifiers – BRMs) đang mang lại lợi ích điều trị đáng kể và được coi như những tác nhân điều trị mạnh với VKDT.

Các tác nhân làm cải biến đáp ứng sinh học là những protein tái tổ hợp nhắm vào những phân tử đặc hiệu trong quá trình miễn dịch và viêm. Đây có thể là những kháng viêm thể đơn clone (monoclonal AntibodiesmAbs), những cytokine tái tổ hợp và những chất ức chế cytokine, hay những protein hòa tan tạo nên những mảnh đích (targeting) sinh học hòa vào với các độc tố hoặc các globulin miễn dịch (immunoglobulins)

1. Các chất ức chế yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor – TNF)

Một tiến bộ quan trọng trong điều trị VKDT là chất kháng yếu tố hoại tử u nhóm a (TNF-α). Từ đầu năm 2000, Cơ quan quản lý Dược phẩm và Thực phẩm của Mỹ (Food Drug Administration – FDA) và cơ quan đánh giá các Dược phẩm của Châu Âu (European Agency for the Evaluation of Medical Products – EMEA) đã cùng công nhận hai chất đối kháng TNF-α để điều trị bệnh “VKDT kháng trị” là Etanercept và Infliximab. Tiếp sau đó, hai chất đối kháng TNF-α nữa cũng được công nhận là Abatacept và Adalimummab.

Chất tiền thân của TNF-α được thấy ở một loại tế bào trên cơ thể. Đại thực bào có lẽ là nơi nguyên thủy sản sinh ra TNF-α hoạt tính trong bệnh VKDT, thông qua sự phân giải của tiền thân có trung gian là men chuyển TNF-α (TNF-α Convenrting Enzyme – TACE). Sau khi được tung ra từ bề mặt tế bào, những phân tử TNF-α hòa tan gắn kết nhau thành những phức hợp ba phân tử, tiếp đó phức hợp này mang các thụ thể đến một loạt các tế bào như: nguyên bào sợi (fibroblast), bạch cầu và các tế bào nội mạc. Hai thụ thể của TNF-α là p55 (còn gọi là p60) và p75 (cũng gọi là p80). Men TACE cũng tách vùng ngoại bào của các thụ thể bề mặt tế bào TNF, tạo nên các thụ thể TNF hòa tan (soluble TNF Recepters – sTNFRs). Các sTNFRs lưu hành trong máu và sau đó được tự do gắn với những phức hợp TNF ba phân tử, làm cho chúng trở nên có hoạt tính hoạt hóa quá trình viêm thông qua trung gian là TNF.

Một loạt chức năng sinh lý đã được quy cho các tương tác giữa các thụ thể TNF-TNF. TNF-α ức chế hoạt động của men lipase lipoprotein gây suy mòn nặng trong những mô hình nhiễm trùng mạn tính thực nghiệm. Thêm nữa, TNF-α còn thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis) và kích thích giải phóng ra một số cytokin tiền viêm khác như IL-6, TL-8, IL-1. Nó cũng thúc đẩy giải phóng ra metalloproteinases nệm (MMPs) từ các nguyên bào sợi (fibroblast), các tế bào sụn và bạch cầu trung tính; kích hoạt các hủy cốt bào và điều hành sự thể hiện các phân tử kết dính của nội mạc, dẫn tới di trú các bạch cầu vào bên trong các mô ngoài mạch máu.

- Etanercept: là một phân tử được tạo ra bằng công nghệ gen có chứa hai thụ thể TNF hòa tan p75 của người, gắn với đoạn Fc của IgG1 ở người.
Tính hữu ích lâm sàng của Etanercept ở người lớn bị VKDT đã được kiểm tra qua nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chiếu với giả dược trên 500 bệnh nhân. Thuốc này đã cải thiện đáng kể ở mọi mức hoạt tính của bệnh kể cả khi tổn thương khớp tiến triển.

Liều cho người lớn là 25mg tiêm dưới da 2 lần mỗi tuần.

Etanercept được dùng cho cả người lớn và trẻ em, được đánh giá là hiệu quả hơn methotrexat ở những người bệnh mắc VKDT sớm (khoảng 12 tháng).

- Inflicimab: là một thể lai tạp (1 phần chuột, 1 phần người) mAb với TNF-α dùng truyền tĩnh mạch. Nó cũng được nghiên cứu với giả dược và được chứng tỏ có hiệu lực giảm hoạt tính viêm và cải thiện chất lượng sống. Khi phối hợp với methotrexat làm ức chế các tiến triển bệnh trên các hình ảnh Xquang. Đáng chú ý là, các tiến triển bệnh trên hình ảnh Xquang được chậm lại kể cả khi chưa có dấu hiệu cải thiện ở lâm sàng, chứng tỏ đã có giảm viêm khớp. Phối hợp cùng một lúc cả methotrexat và Inflicimab làm giảm đáng kể sự tạo thành các kháng thể kháng đoạn (murine) của phân tử, nếu không thì phân tử nãy sẽ trung hòa tính hiệu lực của chúng. Inflicimab thường chỉ được khuyên dùng cùng với methotrexat ở liều khởi đầu 3mg/kg cứ 8 tuần 1 lần.
Các đặc tính chung của chất ức chế TNF:

- Thêm vào các cải thiện viêm và tổn thương khớp, người bệnh dùng các thuốc ức chế TNF-α còn cảm thấy giảm bớt mệt mỏi và khó chịu, làm tăng đáng kể chất lượng sống.
- Bên cạnh sự khác nhau về di truyền – miễn dịch, thời gian bán hủy, đường sử dụng , còn có những khác nhau nữa về lý thuyết giữa các loại kháng TNF. Ví dụ etanercept cũng trung hòa TNF-α (lymphotoxin), mặc dù điều này chưa thấy có đóng góp gì chắc chắn vào hiệu lực điều trị hay độc tính của thuốc.
- Không phải tất cả các bệnh nhân VKDT đều đáp ứng với các chất đối kháng TNF-α, và cho tới nay không có một yếu tố nào có thể báo trước được hiệu lực của điều trị. Hơn nữa, còn đỏi hỏi theo dõi dài ngày đối với bệnh nhân điều trị, trước khi chúng ta biết được vị trí chính xác của biện pháp điều trị này trong điều trị bệnh VKDT.
- Sau một năm, có tới 50% bệnh nhân cần phải phối hợp thêm với methotrexat
- Khi theo dõi lâu hơn nữa (2-5 năm), còn thấy xuất hiện một số hiệu ứng ngoại ý, tuy không phổ biến như: tái kích hoạt bệnh lao vốn từ trước đã ổn định, làm khó kiểm soát các bệnh lý nhiễm trùng, làm dấy lên những đợt khử myeline của hệ thần kinh trung ương (CNS)…

2. Chất đối kháng IL-1:

Vai trò của IL-1 trong bệnh sinh của VKDT đã nói ở Chương trước. Nói rõ hơn, IL-1 có thể giữ vai trò chính tiền viêm, nhưng cũng còn một kích thích tố quan trọng của các tổn thư ơng ăn mòn và phá huỷ xương. Người ta đã sử dụng thành công các kháng thể trung hoà kháng IL-1 gây viêm khớp ở động vật thực nghiệm, điều này chứng tỏ có vai trò của IL-1β trong việc gây và phát triển viêm khớp ở chuột. Chất đối kháng thụ thể IL-1 (IL-1 ra) và những thụ thể IL-1 hoà tan (sIL-1 Rs) đều là những ức chế tự nhiên của IL-1 và được sản sinh ra những vị trí viêm. Trong bệnh VKDT chúng xuất hiện làm lệch cán cân về phía có lợi cho các tác dụng tiền viêm của IL-1, do đó nảy sinh ra một biện pháp điều trị c ác chứng bệnh viêm là dùng IL-1 ra tái tổ hợp (rIL-1 ra) hoặc sIL-1 Rs tái tổ hợp ( rhus IL-1 Rs) để đổi lại sự cân bằng về phía trạng thái chống viêm.

Trong nghiên cứu có giả dược, mù đôi cho 472 người bệnh VKDT đã được dùng hoặc IL-1 ra với các liều 30mg, 75mg hoặc 150mg/ngày, hoặc dùng giả dược tiêm dưới da hàng ngày trong 24 tuần. Một số người bệnh đáng kể dùng liều cao IL-1 ra đã đạt những chỉ tiêu đ áp ứng ACR20. Những mức phản ứng cấp như ESR và CRP đều được cải thiện và các tổn thương hẹp khe khớp, các tổn thương ăn mòn khớp… được thấy chậm lại rõ rệt. Sự phối hợp IL-1 ra và methotrexat c ũng đư ợc thấy là hiệu quả hơn dùng methotrexat đơn thuần. IL-1 ra (anakinra) thường được dung lạp tốt. Chỉ thường xảy ra những phản ứng nhẹ thoáng qua ở vị trí tiêm chích.

Thuốc anakinra đã được công nhận bởi FDA tháng 11 năm 2001 và bởi EMEA tháng 3 năm 2002

3. N hắm vào hoạt động của tế bào lympho B:

- Khi các cytokin tiềm viêm (IL-6, TNFα…) và IL-10 hoạt động sẽ kích hoạt tế bào lympho B
- Tế bào lympho B có khả năng gắn kết, nội bào hoá và chuyển kháng nguyên thành các peptid có tính kháng nguyên và trình diện các kháng nguyên này với các tế bào lympho T
- Khống chế tác động hoạt hoá của tế bào lympho B với tế bào lympho T vì hoạt hoá tế bào lympho T, là yếu tố cực kỳ quan trọng trong bệnh sinh của bệnh VKDT
- Hạn chế tác động sản xuất và kích hoạt các tự kháng thể của tế bào lympho B

Đã có sản phẩm Rituximab (MabTh era) trên thị trường
Rituximab có thể được điều trị phối hợp với Methotrexat

KẾT LUẬN BAN ĐẦU VỀ NHỮNG CHẤT CẢI TIẾN ĐÁP ỨNG SINH HỌC

Các chất ức chế TNF đã cung cấp một tiến bộ quan trọng trong điều trị VKDT. Vẫn còn phải tìm hiểu tại sao một số người bệnh không đáp ứng với loại điều trị này và cho đến nay bệnh VKDT vẫn còn là một thách thức , đòi hỏi hiểu biết hơn nữa cơ chế bệnh sinh của bệnh. Cộng thêm các đối kháng IL-1, các thầy thuốc lâm sàng có thể phối hợp cá điều trị “nhắm đích” (phối hợp các ức chế IL-1 và TNF-α với nhau) để phong bế mọi dạng khác nhau của quá trình bệnh lý trong VKDT. Có nhiều vấn đề quan trọng còn tồn tại về các điều trị này là những nhiễm khuẩn bất thường hoặc cơ hội nảy sinh ra trong khi áp dụng chỉ định điều trị lâu dài. Cũng còn phải xác định vịêc phong bế TNF-α kéo dài có thể làm tăng nguy cơ bị các bệnh ung thư hay không? Cuối cùng là vấn đề kinh tế, liệu chi phí tốn kém này có đáng so với các lợi ích lâu bền mà chúng mang lại cho người bệnh, chủ yếu là lợi ích trong lao động, trong sinh hoạt và chất lượng cuộc sống , liệu các thuốc này có thể hạn chế đáng kể các phẫu thuật khớp nặng nề sau này cho người bệnh? Vấn đè quan trọng là liệu rằng các thu ốc ức ch ế TNF-α ho ặc IL-1 c ó thay th ế đ ư ợc meth otrexat hoặc sulfasalazin cũng như các DMARDs khác trong các lựa chọn hàng đ ầu nh ư hi ện nay hay kh ông? Chúng ta chỉ có câu trả lời sau khi các thuốc này được sử dụng nhiều hơn và thời gian dài hơn. Ở Vương quốc Anh, hướng dẫn của NICE ấn hành tháng 3 năm 2002 nêu rằng chỉ nên dùng ức chế TNF-α ở những người bệnh VKDT hoạt động mà không đáp ứng thoả đáng với ít nhất 2 loại DMARDs, trong đó có meth otrexat (loại trừ khi có chống chỉ định). Vịêc điều trị phải đươc đảm nhận của một chuyên gia Thấp khớp học theo dõi bằng tính điểm DAS 28 để đánh giá mức độ hiệu lực. Những khuyến cáo này đã được ban hành tại Châu Âu và đây đang là một trung tâm dự trữ số liệu của tất cả các bệnh nhân dùng BRMs. Hiện nay ở Mỹ, việc sử dụng các thuốc ức chế IL-1 hoặc TNF-α đều dành cho các bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ và thoả đáng với các DMARDs (ví dụ như meth otrexat ). Các nghiên cứu lâm sàng đang được hướng dẫn để biết rõ được trường hợp nào, khi nào trong diễn biến của bệnh, có thể dùng được các loại thuốc trên đơn thuần hoặc phối hợp. Để có kinh nghiệm lâu dài với các thuốc sinh học này còn đòi hỏi nhiều công phu và nhiều tốn kém về chi phí trong tổ chức và theo dõi đi ều trị.

 

 

Mời bạn xem thêm:

CÔNG TY CỔ PHẦN HAPPYPHARM

Địa chỉ: 63 Khương Thượng, Đống Đa, Hà Nội
Điện thoại: 04 629 67115 - 046 2967114 - Fax: 043 641 9838
Email: info@happypharm.com.vn
Website: http://www.happypharm.com.vn