................................................................

Skincol (Phức hợp kiềm nhôm của Sucralfate-8-sulfate)

Skincol (Phuc hop kiem nhom cua Sucralfate-8-sulfate)

Humid Gel dùng ngoài da điều trị vết thương hở, vết bỏng, vết loét lâu liền  

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỆU PHÁP KẾT HỢP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VÀ AMOXILIN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ ...

NGHIEN CUU HIEU QUA LIEU PHAP KET HOP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VA AMOXILIN TRONG DIEU TRI LOET DA DAY TA TRANG CO HELICO BACTER PYLORI (+)

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỆU PHÁP KẾT HỢP ESOMEPRAZOLE-CLARITHROMYCIN VÀ AMOXILIN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT ...

Colludoll (Diacerein 25mg) - Rx thuốc kê đơn

Giải pháp tối ưu cho điều trị thoái hoá khớp

Bệnh khớp trở nặng ngày mưa

Benh khop tro nang ngay mua

Các nghiên cứu đã ghi nhận, mưa nắng thất thường, độ ẩm cao kết hợp ...

 

Kinh nghiệm điều trị bệnh VKDT tại Vịêt Nam

Ở Việt Nam, điều trị cơ bản bệnh VKDT bằng methotrexat đã được một vài bác sĩ chuyên khoa Khớp sử dụng từ những năm đầu của thập niên 90s, nhưng chưa thành thường quy và chưa được theo dõi lâu dài.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, bệnh VKDT đầu tiên được sử dụng Methotrexat từ tháng 8 năm 1993, bệnh nhân này hiện vẫn đang được theo dõi và điều trị. Trong quá trình điều trị (trên 12 năm), cũng có những đợt bệnh nhân phải ngưng thuốc, phải dung them một loại thuốc điều trị cơ bản khác, phải thay đổi liều thuốc kháng viêm kèm theo, phải điều trị các bệnh kết hợp, phải điều trị các biến chứng của bệnh cũng như của điều trị…Nhưng lợi ích của điều trị đối với bệnh nhân là điều không thể phủ nhận, bệnh nhân vẫn duy trì được cuộc sống gia đình và việc làm, tất nhiên có sự hỗ trợ của các đồng nghiệp và người than trong gia đình, mặc dù trước khi điều trị bệnh nhân đã được đánh giá là VKDT giai đoạn III-IV (trên giai đoạn III và gần giai đoạn IV)
Từ 6 năm nay, Methotrexat đã chính thức trở thành điều trị thường quy và có mặt trong các phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh VKDT tại Khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy
Dưới đây là một nghiên cứu dài hạn theo dõi và đánh giá trên 112 bệnh nhân VKDT, đã được đăng trong Kỷ yếu “Thành tựu của Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh trong 5 năm đầu thế kỷ 21” và Kỷ yếu “Thành tựu của Hội y học TP Hồ Chí Minh, 30 năm sau ngày thống nhất đất nước 1975-2005”.

Tên đề tài:
Điều trị cơ bản bệnh VKDT, mười hai năm theo dõi và đánh giá (8/1993-8/2005)
TS BS Lê Anh Thư, Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

I. Đặt vấn đề
Viên khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lý viêm khớp mạn tính mà là một bệnh tự miễn (Autoimmune disease) điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn than, ngoài khớp ở nhiều mức đồ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp hữu hiệu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển dẫn đến tổn thương sụn khớp và ăn mòn xương, để bảo về chức năng hoạt động của khớp. Mặc dù chúng ta còn có nhiều điều chưa biết về nguyên nhân gây bệnh nhưng cơ chế bệnh sinh của VKDT đã dần được xác định rõ trong vài thập niên gần đây, chính vì vậy chúng ta đã có những biện pháp điều trị cơ bản có hiệu lực.
Tất cả các bệnh nhân VKDT đều cần được điều trị bằng các thuốc chống thấp cải thiện được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs DMARD). Trước đây, các thuốc này chỉ được sử dụng khi người bệnh không cải thiện với các thuốc kháng viêm. Ngay nay, việc sử dụng nhóm thuốc này đã được khuyến cáo phải sớm hơn, ngay khi bệnh nhân được chuẩn đoán xác định là VKDT. Các thuốc này sẽ làm giảm các đợt tiến triển cấp của bệnh, làm chậm quá trình ăn mòn và huỷ hoại khớp. Sự phát triển rất mạnh mẽ của Miễn dịch học, Sinh học phân tử đã cho chúng ta hiểu rõ hơn vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokine (như Interleukine 1, TNF α), của các tế bào lympho T, của yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh…trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để tiện việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lí phức tạp của bệnh. Đã có rất nhiều loại thuốc cải thiện được sự tiến triển của bệnh VKDT, từ các thuốc cổ điển (như Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Azathioprin…) đến các thuốc mới (như Cyclosporin, Leflunomid, Mycophenolate Mofetil…) và các thuốc sinh học (chỉ mới xuất hiện trên thị trường khoảng 5 năm gần đây) như kháng TNF α (Etanercept, Abatacept, Infliximab, Adalimummab…) hay kháng thụ thể Interleukin 1 (Anakinra). Tuy nhiên những thuốc mới, đặc biệt những thuốc sinh học đều rất đắt tiền và rất khó khăn khi sử dụng trong hoàn cảnh các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm lao còn khá phổ biến như nước ta.
Với hoàn cảnh thực tế của đất nước, chúng ta đã chọn methotrexat cho đại đa số bệnh nhân VKDT của chúng tôi vì thuốc có hiệu quả tốt, ít độc tính, giá rẻ và dễ sử dụng.

II. Mục đích nghiên cứu
1. Đánh giá chung về tình hình bệnh nhân trong nghiên cứu
2. Đánh giá về dung nạp, tác dụng phụ và hiệu quả điều trị của methotrexat trên các bệnh nhân VKDT trong một thời gian khá dài (từ 6 tháng đến 12 năm)
3. Từ đó rút ra lợi ích của điều trị cơ bản nói chung và của methotrexat nói riêng đối với bệnh nhân VKDT

III. Đối tượng và phương pháp
1. Phương pháp nghiên cứu: đây là một nghiên cứu mở không so sánh, theo dõi dài hạn.
2. Đối tượng nghiên cứu: là các bệnh nhan VKDT được điều trị cơ bản từ 6 tháng trở lên (dài nhất là 12 năm hay 144 tháng)
3. Đánh giá trên cả 3 mặt: dung nạp, tác dụng phụ và hiệu quả điều trị
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu là tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh VKDT của Viện Thấp Khớp học Mỹ - ACR 1987
5. Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh lâm sang của ACR:
Hạn chế ở mức tối thiểu 5 điều sau, ít nhất hai tháng liên tục:\
- Cứng khớp buổi sang không quá 15 phút
- Không mệt mỏi
- Không đau khớp
- Không sưng khớp hoặc không đau khi vận động khớp
- Không sưng phần mềm ở khớp hoặc ở bao gân
- Tốc độ máu lắng theo phương pháp Westergren < 30mm/giờ đầu với nữ, hoặc < 20mm/giờ đầu với nam
Nếu bệnh nhân còn các biểu hiện viêm mạch hoạt động, viêm ngoại tâm mạc, viêm phế mạc, sụt cân hoặc sốt thì không được đánh giá là lui bệnh lâm sang.
6. Các đánh giá về chất lượng cuộc sống (sức khoẻ chung, chức năng bàn tay, khả năng vận đông, khả năng làm việc, khả năng tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí…) có liên quan đến các hoạt động đời sống hàng ngày và các chức năng tâm lý xã hội
- Đánh giá chức năng vận động , sự khéo léo trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
- Đánh giá khả năng tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí
Loại I: Hoàn toàn tự làm chủ được các hoạt động sinh hoạt công việc và vui chơi hàng ngày một cách dễ dàng
Loại II: Tự làm được các hoạt động sinh hoạt và công việc, nhưng có hạn chế trong vui chơi, giải trí

Tại thời điểm kiểm tra, người bệnh có thể

Không khó

Hơi khó

Khá khó

Không thể

-Tự mặc quần áo (thắt dây giầy, cài khuy,..)

 

 

 

 

-Tự nằm xuống và ngồi dậy khỏi giường

 

 

 

 

-Tự nâng một chiếc ly đầy nước, đưa lên miệng

 

 

 

 

-Đi bộ thoải mái ngoài đường

 

 

 

 

-Tự tắm rửa, lau khô toàn thân

 

 

 

 

-Cúi xuống và nhặt quần áo lên khỏi sân

 

 

 

 

-Tự mở, đóng vòi nước một cách bình thường

 

 

 

 

-Tự lên, xuống xe hơi

 

 

 

 

Loại III: Tự làm được các hoạt động sinh hoạt, nhưng công việc và vui chơi giải trí thì bị hạn chế
Loại IV: Bị hạn chế trong các hoạt động sinh hoạt, công việc và vui chơi giải trí
Hoạt động sinh hoạt gồm: mặc quần áo, ăn uống, tắm, vệ sinh, chải tóc
Hoạt động công việc gồm: làm việc, đi học, nội trợ
Hoạt động vui chơi giải trí gồm: chơi đùa, nghì ngơi tuỳ theo sở thích, lứa tuổi và giới tính
- Đánh giá chất lượng cuộc sống (Quality of life – QOL):
Chất lượng cuộc sống bao gồm các dạng: thể chất, xã hội, tâm lý và kinh tế
Khả năng làm việc: có thể trở về với công việc cũ, phải thay đổi nghề nghiệp, phải nghỉ việc, tự nuôi sống bản than, có sự trợ giúp một phần, hoàn toàn có người trợ giúp…
- Số lượn thuốc kháng viêm còn phải sử dụng…

7. Đánh giá kết quả
1. Kém: khi không có cải thiện
2. Trung bình hay ACR20 là yêu cầu tối thiểu hiệu quả của các thử nghiệm, nghĩa là 20% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại
3. Khá hay ACR50, nghĩa là 50% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại
4. Tốt hay ACR70, nghĩa là 70% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại.
5. Rất tốt hay lui bệnh hoàn toàn, nghĩa là đạt đươjc 5 trên 6 chỉ tiêu trên

IV. Kết quả
A. Đặc điểm bệnh nhân

1. Thời gian: Từ tháng 8/1993 đến tháng 8/2005
2. Tổng số bệnh nhân: 112 người
Nữ 92 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 82,14%
Nam 20 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,86%
Tỷ lệ bệnh nhân nữ/ bệnh nhân nam là 4,6/1
3. Tuổi của bệnh nhân
Nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi, Trung bình 48,31 (SD=29,23)
4. Tỷ lệ của các lớp tuổi

Nhóm tuổi

<20

 20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

>=80

Cộng

Nữ

4

5

14

22

21

16

7

3

92

Nam

1

2

2

4

4

3

2

2

20

Cộng

5

7

16

26

25

19

9

5

112

5. Thời gian bị bệnh:
Từ 3 tháng đến 20 năm, trung bình 52, 12 tháng (SD=55,37)
- Bị bệnh dưới 1 năm: 36 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32%
- Bị bệnh 1-5 năm: 38 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 34%
- Bị bệnh trên 5 năm: 22 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 20%
- Bị bệnh trên 10 năm: 16 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 14%
6. Các giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh

Số bệnh nhân

Tổn thương Xquang

Tỷ lệ %

Giai đoạn I

12

Chưa có thay đổi giữa

11

Giai đoạn II

55

Hẹp nhẹ khe khớp
Hình ảnh ăn mòn xương

49

Giai đoạn III

38

Hẹp khe khớp, teo cơ
Lệch trục khớp

34

Giai đoạn IV

7

Dính khớp
Biến dạng khớp

6

Cộng

112

 

100%

7. Các bệnh kèm theo
- Bệnh lý dạ dày tá tràng: 45%
- Loãng xương: 34%
- Tăng huyết áp: 15%
- Tiểu đường: 6%
8. Chỉ định điều trị và chống chỉ định
- Tất cả các bệnh nhân đều cần được điều trị cơ bản để ngăn chặn diễn tiến làm hư hại khớp của bệnh
- Trong số 112 bệnh nhân chỉ có 12 bệnh nhân (#10%) đã từng được điều trị cơ bản nhưng đều đã ngừng thuốc
- Đã loại trừ các bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc
+ Suy gan, suy thận, suy tim trung bình hoặc nặng
+ Loét dạ dày đang tiến triển hoặc xuất huyết tiêu hoá chưa ổn định
+ Đang có nhiễm trùng hoặc nhiễm lao chưa kiểm soát được
+ Bệnh nhân đang có ý định sinh con (lúc bắt đầu điều trị)
+ Bệnh nhân ở quá xa, không có khả năng theo dõi và khó tuân thủ điều trị
+ Bệnh nhân đang có giảm bạch cầu (dưới 4.000/mm3) và hoặc tiểu cầu (dưới 100.000/mm3)
9. Liều điều trị methotrexat: từ 7,5-15mg hàng tuần
Liều khởi đầu: 7,5mg/hàng tuần, liều trung bình: 10mg/hàng tuần
Sau 3-6 tháng, có thể tăng lên tới 12,5mg hoặc 15mg/hàng tuần, nếu đáp ứng điều trị chưa tốt.
10. Thuốc điều trị triệu chứng:
- Với thể nhẹ (10 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 9%): sử dụng thuốc kháng viêm không steroid: nimesulid 100mg*2 lần hoặc diclofenac 50mg*3 lần hoặc meloxicam 15mg ngày một lần hoặc celecoxib 200mg ngày 1 lần, hoặc rofecoxib 25mg ngày 1 lần (Rofecoxib chỉ được sử dụng từ 2003 đến 30/10/2004)
- Với thể trung bình (76 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 68,5%): sử dụng một thuốc kháng viêm steroid, methylprednisolon liều trung bình (16mg hàng ngày)
- Với thể nặng (25 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 22,5%): sử dụng thuốc kháng viêm steroid, methylprednisolon liều cao hơn (20-40mg mỗi ngày)
Các thuốc kháng viêm, đặc biệt là kháng viêm steroid sẽ được giảm liều từ từ khi quá trình viêm được khống chế và khi thuốc điều trị cơ bản phát huy được tác dụng (cả trên lâm sang và xét nghiệm).
11. Thời gian điều trị:
- Từ 6 tháng đến 144 tháng (12 năm), trung bình 64,2 tháng (SD=55,4)
- Theo dõi thường quy: bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ về lâm sang vè xét nghiệm (xét nghiệm CTM, tốc độ máu lắng, creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong ba tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt quá trình điều trị)
- Các vấn đề: nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm nấm…luôn luôn được chú ý để phát hiện và điều trị sớm
- Các theo dõi và kiểm tra đột xuất: khi bệnh nhân có các diễn biến bất thường
12. Vấn đề ngưng điều trị:
Về nguyên tắc, việc điều trị phải kéo dài suốt cuộc đời của người bệnh nếu không có tác dụng phụ buộc phải ngưng thuốc
Đa số bệnh nhân tuân thủ tốt việc điều trị, đặc biệt những bệnh nhân có hiểu biết hoặc đã bị bệnh lâu ngày hoặc đã từng điều trị nhiều phương pháp mà không khống chế được bệnh
Các bệnh nhân tự ngưng thuốc trước 6 tháng không tính trong nghiên cứu
Có 12 bệnh nhân tự ngưng thuốc từ 1-3 tháng, nhưng lại quay lại tiếp tục điều trị
Có 9 bệnh nhân đáp ứng rất tốt với điều trị (lui bệnh hoàn toàn) sau thời gian điều trị trung bình 4,5 năm đã tự ngưng thuốc:
- 4 bệnh nhân không tái phát, hiện vẫn đang ngưng thuốc
- 5 bệnh nhân, tái phát bệnh sau 6 tháng ngưng thuốc, quay lại điều trị và vẫn được theo dõi và đánh giá tiếp

B. Kết quả điều trị
1. Dung nạp:

Thuốc được dung nạp tốt trên đại đa số bệnh nhân 110/112, chiếm tỷ lệ 98%
Có hai bệnh nhân phải ngưng thuốc sớm:
- 1 bệnh nhân bị dị ứng ngay khi dùng 2 liều đầu tiên
- 1 bệnh nhân bị giảm bạch cầu ngay khi dùng 2 liều đầu tiên
Do vậy còn 110 bệnh nhân được đánh giá về hiệu quả điều trị.
2. Tác dụng phụ:
Các tác dụng phụ ghi nhận được qua 12 năm theo dõi: 18/112, tỷ lệ 16% (kể cả 2 bệnh nhân nêu ở phần dung nạp thuốc)
- Giảm bạch cầu 4
- Tăng men gan 4
- Loét miệng 4 
- Zona 4
- Lao phổi 4
- Dị ứng 1
- Xơ phổi 1
Trong đó:
- 1 bệnh nhân bị xơ phổi phải ngưng thuốc
- 4 bệnh nhân ngưng thuốc trong thời gian điều trị lao (12-15 tháng) và 12 bệnh nhân chỉ ngưng thuốc ngắn hạn rồi lại dung tiếp (do tăng men gan, giảm nhẹ bạch cầu, zona, loét miệng…)
3. Hiệu quả điều trị:
Dựa vào tiêu chuẩn lui bệnh của Viện Thấp khớp học Mỹ (ACR)

Thời gian

Kết quả

6 tháng

12 tháng

24 tháng

36 tháng

48 tháng

60 tháng

900 tháng

>120 tháng

Tỷ lệ trung bình

Kém

Không kết quả

0

0

0

0

0

0

0

 

0

ACR 20

Trung bình

4
3,5%

3
3%

2
2%

2
2,4%

2
2,6%

1
1,7%

1
2,5%

1
9%

3,3%

ACR 50

Khá

37
33,5%

34
33,5%

31
32,6%

 26
29,5%

20
26,7%

14
24,6%

10
26,5%

3
27,3%

29,3%

ACR 70

Tốt

39
35,5%

36
35%

37
39%

34
38,6%

28
37,4%

 23
40,4%

14
37%

3
27,3%

35,4%

Lui bệnh hoàn toàn

(Rất tốt)

30
27,5%

 29
28,5%

25
26,4%

26
29,5%

25
33,3%

19
33,3%

13
34%

4
36,4%

32%

Tổng cộng

110

102

95

88

75

57

38

11

100%

- Kết quả điều trị kém: sau 6 tháng điều trị bệnh nhân không có cải thiện lâm sang, không giảm được liều thuốc kháng viêm, không giảm được sự tiến triển của bệnh: không có bệnh nhân nào
- Kết quả điều trị trung bình hay ACR 20 là yêu cầu tối thiểu hiệu quả của các thử nghiệm, nghĩa là 20% trường hợp tiến bộ, trên các khớp xương và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại: có từ 1 đến 4 bệnh nhân tuỳ theo thời gian điều trị, chiếm tỷ lệ trung bình 3,4%.
- Kết quả điều trị khá hay ACR50, nghĩa là 50% trường hợp tiến bộ, trên các khớp xương và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại. Có từ 3 đến 37 bệnh nhân tuỳ theo thời gian điều trị, chiếm tỷ lệ trung bình 29,3%
- Kết quả điều trị tốt hay ACR70, nghĩa là 70% trường hợp tiến bộ, trên các khớp xương và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại có 3 đến 39 bệnh nhân tuỳ theo thời gian điều trị, chiếm tỷ lệ trung bình 35,1%
- Kết quả điều trị rất tốt hay đạt lui bệnh hoàn toàn, nghĩa là đạt 5 trên 6 chỉ tiêu lui bệnh ACR. Có 4 đến 30 bệnh nhân tuỳ theo thời gian điều trị, chiếm tỷ lệ trung bình 32%

ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Không kết quả: 0
Kết quả trung bình 3,3%
Kết quả khá 29,3%
Kết quả tốt 35,4%
Kết quả rất tốt 32%

BÀI LUẬN
1. VKDT là một bệnh khá thường gặp ở nước ta, bệnh thường gặp hơn ở nữ giới (tỷ lệ bệnh nhân nữ/bệnh nhân nam là 4,6/1), hai lứa tuổi thường gặp là 30-49 (25%) và 50-59 (26%). Điều này khá phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm chung của các bệnh nhân VKDT.
2. Số bệnh nhân được điều trị cơ bản sớm (trong vòng 1 năm bị bệnh) chỉ chiếm 28,6%, tuy nhiên đã có tiến bộ so với các nghiên cứu trước (chỉ khoảng trên 10% được điều trị cơ bản sớm). Số bệnh nhân được điều trị cơ bản muộn (trên 5 năm bị bệnh) vẫn chiếm tới trên 1/3 số bệnh nhân (34%) và trên 1/3 bệnh nhân được điều trị cơ bản khi đã ở giai đoạn III của bệnh (34%) thậm chí 14% đã bị bệnh trên 10 năm và có tới 7 bệnh nhân (6%) đã ở giai đoạn IV (giai đoạn tàn phế) của bệnh
3. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm xét nghiệm yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ¥ Latex tại khoa Sinh hoá BV Chợ Rẫy, tỷ lệ (+) là 72%. Điều này cũng tương đương các nghiên cứu trong và ngoài nước. Tuy nhiên, phản ứng này thường xuất hiện trễ khi biểu hiện lâm sang đã rõ vì vậy chưa giúp nhiều cho việc chuẩn đoán xác định bệnh sớm. Từ tháng 6 năm 2005, chúng tôi đã kết hợp với khoa Sinh hoá triển khai xét nghiệm anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP). Đây là xét nghiệm có độ đặc hiệu cao hơn, xuất hiện sớm hơn nên có thể giúp chuẩn đoán xác định bệnh VKDT sớm hơn. Hy vọng trong các nghiên cứu sau, chúng tôi có thể có them các nhận định xét nghiệm này trên bệnh nhân VKDT ở Việt Nam.
4. Trong số các bệnh kèm theo:
- Bệnh lý dạ dày tá tràng có tỷ lệ cao nhất (55%), có sự liên quan giữa tình trạng tổn thương với thời gian bị bệnh VKDT, thời gian sử dụng thuốc kháng viêm. Thời gian bị bệnh càng dài, khả năng bị các bệnh dạ dày, tá tràng càng nhiều, càng nặng.
- Loãng xương là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân VKDT, chiếm tỷ lệ tới 34% vì liên quan tới chính bệnh VKDT, tới các thuốc điều trị bệnh VKDT (Các thuốc kháng viêm steroid và methotrexat) và đặc biệt là lứa tuổi của người bệnh. Các bệnh nhân VKDT trên 60 tuổi thường đều bị loãng xương. Việc phát hiện và điều trị loãng xương gần đây đã có nhiều tiến bộ nhưng còn rất nhiều khó khăn, trở ngại vì chi phí điều trị loãng xương khá cao so với chi phí điều trị bệnh VKDT.
- Trong các bệnh nhân VKDT, tỷ lệ tăng huyết áp (15%), tiểu đường (6%) không khác biệt so với tỷ lệ của các bệnh này trong cộng đồng.
5. Nhìn chung về việc theo dõi và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân:
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã được đánh giá đầy đủ, theo dõi chặt chẽ, nghiêm túc và tuân thủ mọi chống chỉ định của thuốc.
Hầu hết các bệnh nhân đều chưa được điều trị cơ bản, chỉ có 12 bệnh nhân (10%) đã được điều trị (6 bệnh nhân được dung MTX, 4 bệnh nhân được dung Leflunomid, 2 bệnh nhân được dùng Sulfasalazin) nhưng chưa đạt kết quả, không được theo dõi một cách hệ thống, đều đã bỏ dở điều trị.
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu (65%) tuân thủ chế độ điều trị và theo dõi, đặc biệt những bệnh nhân có hiểu biết hoặc đã bị bệnh dài ngày hoặc đã trải qua nhiều cách điều trị mà không hiệu quả hoặc bị mắc thể bệnh nặng. Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tự ngưng điều trị, theo đuổi điều trị khác…cho đến khi bệnh tái phát hoặc trở nặng, lai quay lại điều trị tiếp (25%), cũng có một số ít không theo đuổi điều trị được vì quá xa hoặc vì điều kiện kinh tế quá khó khăn. Nhìn chung số bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi từ 6 tháng – 144 tháng (12 năm), trung bình 64,2 tháng.
Các bệnh nhân đều được theo dõi thường quy theo quy định cả về lâm sang và xét nghiệm (xét nghiệm CTM, tốc độ máu lắng, creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi ba tháng trong suốt quá trình điều trị). Các vấn đề: nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm nấm…luôn được chú ý để phát hiện và điều trị sớm.
Có 9 bệnh nhân đáp ứng rất tốt với điều trị (lui bệnh hoàn toàn) sau thời gian điều trị trung bình 4,5 năm đã tự ngưng thuốc, trong đó 4 bệnh nhân không tái phát, hiện vẫn đang ngưng thuốc và 5 bệnh nhân, tái phát bệnh sau 6 tháng đã trở lai tiếp tục điều trị.
6. Về kết quả điều trị
a, Về dung nạp thuốc:
Methotrexat được dung nạp trên đại đa số bệnh nhân, với tỷ lệ 98% chỉ có 2/112 bệnh nhân phải ngừng thuốc ngay ở liều điều trị thứ 2 (một bệnh nhân có biểu hiện dị ứng thuốc, một bệnh nhân có hiện tượng giảm bạch cầu)
b, Về tác dụng phụ của thuốc:
• Các tác dụng phụ có thể lien quan tới methotrexat: ghi nhận được qua trên 12 năm theo dõi là 26 trên 18 bệnh nhân (18/112 bệnh nhân, tỷ lệ 16%)
Trong đó:
- Chỉ có 1 bệnh nhân bị sơ phổi phải ngừng hẳn điều trị và chuyển sang dung leflunomid.
- 4 bệnh nhân bi lao phổi, phải ngừng thuốc trong thời gian điều trị lao, trung bình 15 tháng, rồi lại được điều trị tiếp.
- 12 bệnh nhân phải ngừng thuốc ngắn hạn (từ 1-4 tháng), vì các lí do tăng men gan, giảm nhẹ bạch cầu, viêm phổi, nhiễm zona, loét miệng…Sauk hi các vấn đề trên được điều trị và kiểm soát tốt, các bệnh nhân này lại được tiếp tục điều trị với sự theo sát như lúc mới bắt đầu điều trị.
So với thời gian theo dõi dài tới 12 năm như vậy, các tác dụng phụ nêu trên không phải là con số lớn, tuy nhiên nếu không có những qui trình theo dõi sát sao, phát hiện và điều trị kịp thời thì tính mạng người bệnh có thể sẽ bị ảnh hưởng bởi các tác dụng: giảm bạch cầu, nhiễm lao, viêm phổi…Các tác dụng phụ trên xảy ra không theo một quy luật nào, ở bất cứ thời gian nào trong quá trình điều trị nhưng thường gặp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, sức khoẻ yếu, có nhiều bệnh phối hợp. Chính vì vậy các nguyên tác trong theo dõi cần được thực hiện hết sức nghiêm túc trong suốt quá trình điều trị và cần phải cảnh giác và chủ động đi tìm các biến chứng nếu có nghi ngờ.
• Các tác dụng phụ liên quan tới các thuốc kháng viêm
- Nhóm steroid:
Có tới 45% bệnh nhân đã có các tác dụng phụ từ nhẹ đến nặng của corticosteroid từ những điều trị trước
Trong nghiên cứu, trừ 10 bệnh nhân nhẹ, tất cả các bệnh nhân còn lại đều được sử dụng methylprednisolon, bắt đầu từ 8-40mg (tuỳ mức độ bệnh), một lần vào buổi sang. Thuốc được giảm dần liều khi phản ứng viêm được kiểm soát.
Sau 2 năm điều trị:
+ 35% bệnh nhân không còn dung steroid
+ Chỉ còn 10% bệnh nhân còn dung liều 8mg hàng ngày
Sau 5 năm điều trị:
+ 40% bệnh nhân không còn dùng steroid
+ Chỉ còn 5% bệnh nhân còn dùng liều 8mg hàng ngày
Sau 10 năm điều trị:
+ 50% bệnh nhân không còn dùng steroid
+ 45% bệnh nhân chỉ dung 2-4 mg hàng ngày
Khi sử dụng nhóm thuốc này các bệnh nhân luôn được bổ sung đầy đủ calci và vitamin D, được điều trị loãng xương bằng nhóm bisphosphonat và hoặc calcitonin (chỉ trên bệnh nhân có khả năng). Với điều trị trên chúng toi đã kiểm soát được phản ứng viêm, kiểm soát được số lượng thuốc kháng viêm và hạn chế được các tác dụng phụ (kể cả các tác dụng phụ trước đây) của nhóm thuốc này
- Nhóm thuốc kháng viêm không steroid: chúng tôi sử dụng một số thuốc kháng viêm cho thể nhẹ, hoặc thay thế cho thuốc kháng viêm steroid khi đã giảm liều. Vì 45% bệnh nhân đã sẵn có các bệnh lý dạ dầy tá tràng nên các thuốc được chọn lựa trong nghiên cứu đều là các thuốc được cho là an toàn hơn với đường tiêu hoá. Trong quá trình điều trị không có trường hợp nào có biến chứng tiêu hoá nặng do các thuốc kháng viêm được dung.
c, Về hiệu quả điều trị:
Để đánh giá hiệu quả điều trị của methotrexat, hay hiệu quả của điều trị cơ bản bệnh VKDT, chúng tôi phải kết hợp nhiều tiêu chuẩn đánh giá: tiêu chuẩn lui bệnh của ACR, các đánh giá về chất lượng cuộc sống (sức khoẻ chung, chức năng bàn tay, khả năng vận động, khả năng làm việc, khả năng tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí) số lượng thuốc kháng viêm còn cần dùng…trong đó quan trọng nhất là tiêu chuẩn lui bệnh lâm sàng của ACR. Trong số 110 bệnh nhân được điều trị:
- Không có bệnh nhân nào không đạt kết quả
- Chỉ có từ 1 đến 4 bệnh nhân (tuỳ theo thời gian điều trị), chiếm tỷ lệ trung bình 3,4% đạt kết quả điều trị trung bình hay đạt kết quả ở mức tối thiểu (ACR20), còn phải sử dụng một lượng thuốc kháng viêm đáng kể. Đây đều là các bệnh nhân được bắt đầu điều trị trễ, đã mắc bệnh trên 10 năm, bệnh đã ở giai đoạn III hoặc IV
- Có từ 3 đến 37 bệnh nhân (tuỳ theo thời gian điều trị), chiếm tỷ lệ trung bình 29,3% đạt kết quả điều trị khá (ACR50), chỉ còn sử dụng số luợng thuốc kháng viêm nhỏ và không thường xuyên. Trong số này, phần lớn cũng là các bệnh nhân được bắt đầu điều trị trễ, đã mắc bệnh trên 10 năm, bệnh đã ở giai đoạn III hoặc IV, một số bệnh nhân điều trị bị gián đoạn dài ngày do có biến chứng, phải ngưng thuốc tạm thời để điều trị biến chứng (3 bệnh nhân bị lao phổi, phải ngưng thuốc trung bình 15 tháng)
- Có từ 3 đến 39 bệnh nhân (tuỳ theo thời gian điều trị), chiếm tỷ lệ trung bình 35,4% đạt kết quả điều trị tốt (ARC70). Trong số này, phần lớn là các bệnh nhân được bắt đầu điều trị sớm hơn (từ 1 đến 5 năm), bệnh mới ở giai đoạn II. Tuy nhiên cũng có khá nhiều trường hợp (khoảng 30%) được bắt đầu điều trị trễ, đã mắc bệnh trên 10 năm, bệnh đã ở giai đoạn III hoặc IV mà vẫn đạt kết quả tốt.
- Có từ 4 đến 30 bệnh nhân (tuỳ theo thời gian điều trị), chiếm tỷ lệ trung bình 32% đạt kết quả điều trị rất tốt hay đạt lui bệnh hoàn toàn (complete remission). Đa số bệnh nhân này được bắt đầu điều trị sớm (1-3năm), bệnh chủ yếu ở giai đoạn II. Cũng có 5 năm bệnh nhân, chiếm tỷ lệ tới 20%, mặc dù được bắt đầu điều trị trễ, đã mắc bệnh trên 10 năm, bệnh đã ở giai đoạn III thậm chí giai đoạn IV mà vẫn đạt kết quả rất tốt.
Thông qua kết quả này chúng tôi nhận thấy rằng việc áp dụng điều trị cơ bản bằng methotrexat đã mang lai lợi ích rất lớn cho các bệnh nhân VKDT ở nước ta. Kết quả điều trị sẽ càng tốt nếu việc điều trị được bắt đầu sớm hơn, khi bệnh nhân chưa bị nhiều ảnh hưởng xấu của bệnh và đặc biệt các ảnh hưởng của các loại thuốc kháng viêm. Việc áp dụng điều trị cơ bản không bao giờ trễ vì ngay cả những bệnh nhân được bắt đầu điều trị trễ, thậm chí rất trễ vẫn có thể có những kết quả đáng kể. Ở một số bệnh nhân nặng, kết quả tốt này đã thực sự kéo bệnh nhân ra khỏi bế tắc và đưa họ trở lại hội nhập với cuộc sống gia đình và xã hội.
7. Vấn đề thai nghén trong thời gian điều trị: đa số các bệnh nhân VKDT khi mắc bệnh đều ở lứa tuổi > 40, không có nhu cầu sinh thêm con. Tuy nhiên, cũng có bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ (lứa tuổi 20-29 có 7 bệnh nhân, lứa tuổi 30-39 có 16 bệnh nhân) trong số họ, có người chưa có con, có người mới chỉ có 1 con. Trong số 110 bệnh nhân của nghiên cứu, có 6 bệnh nhân được chủ động sinh con, con sinh ra hoàn toàn bình thường. Cả 6 bệnh nhân này đều được điều trị, được chủ động tạm ngừng methotrexat một thời gian đủ an toàn với thai nhi, được theo dõi và điều trị trước, trong và sau khi sinh con.

Kết luận
1. Về tình hình bệnh nhân trong nghiên cứu:
- VKDT vẫn là một bệnh viêm khớp thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên 40-60. Cùng với 2 loại bệnh Thoái hoá khớp và Loãng xương, các bệnh này đã ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của phụ nữ lớn tuổi, đồng thời ảnh hưởng khá lớn tới ngân sách của mỗi gia đình và của toàn xã hội.
- Ở nước ta, VKDT chưa được chuẩn đoán sớm, chưa được điều trị tích cực ngay từ đầu. Số bệnh nhân được điều trị sau mắc bệnh dưới 1 năm chỉ chiếm tỷ lệ 32%, trong khi số bệnh nhân được điều trị sau mắc bệnh trên 10 năm chiếm tới tỷ lệ 34%
2. Đánh giá về dung nạp, tác dụng phụ và hiệu quả điều trị của methotrexat trên các bệnh nhân VKDT trong một thời gian dài (từ 6 tháng tới 12 năm)
- Methotrexat được dung nạp tốt trên đại đa số bệnh nhân với tỷ lệ 98%
- Các tác dụng phụ chỉ xảy ra lẻ tẻ trong quá trình điều trị, như: giảm bạch cầu: 4 bệnh nhân, tăng men gan: 4 bệnh nhân, loét miệng: 4 bệnh nhân, zona: 4 bệnh nhân, nhiễm lao: 5 bệnh nhân, viêm phổi: 3 bệnh nhân, dị ứng: bệnh nhân, xơ phổi: 1 bệnh nhân
Các trường hợp này hoàn toàn có thể phát hiện và kiểm soát với chế độ thăm khám lâm sang và xét nghiệm quy định, sự tuân thủ và hợp tác của người bệnh, sự tân tâm, kinh nghiệm và cảnh giác của thầy thuốc sẽ giúp phát hiện sớm và kịp thời kiểm soát các tác dụng phụ này.
- Về hiệu quả: rõ ràng là việc điều trị cơ bản bệnh VKDT đã khống chế được tình trạng viêm, làm ngưng các tiến triển huỷ hoại khớp, bảo tồn được chức năng vận động của khớp, nâng cao sức khoẻ và chất lượng sống cho người bệnh. Đánh giá kết quả chung Tốt và Rất tốt chiếm tới hơn 67%, khá gần 30%, trung bình 3,3%, không có trường hợp nào không cải thiện.
Kết quả chung của điều trị
Không kết quả: 0
Kết quả trung bình: 3,3%
Kết quả khá: 29,3%
Kết quả tốt : 35,4%
Kết quả rất tốt: 32%
3. Từ các đánh giá nêu trên, chúng tôi nhận thấy methotrexat đã mang lại lợi ích rất đáng kể cho người bệnh, đây có thể nói là giải pháp tốt nhất cho các bệnh nhân VKDT tại nước ta hiện nay. Điều này cũng đã được nhận định ngay cả ở các nước phát triển, có nhiều điều kiện về kinh tế để áp dụng các thuốc mới hơn nước ta. Tuy nhiên, để mang lại lợi ích thực sự và cao nhất cho người bệnh, cần tuần thủ nghiêm ngặt mọi chế độ điều trị và theo dõi, cần có đầy đủ kiến thức chung và chuyên khoa sâu và đặc biệt cần thiết lập mối quan hệ, hợp tác giữa bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và thầy thuốc.
  

 

Mời bạn xem thêm:

CÔNG TY CỔ PHẦN HAPPYPHARM

Địa chỉ: 63 Khương Thượng, Đống Đa, Hà Nội
Điện thoại: 04 629 67115 - 046 2967114 - Fax: 043 641 9838
Email: info@happypharm.com.vn
Website: http://www.happypharm.com.vn